Herausforderung

Die Prüfung der Zuzahlungsbefreiung ist für Krankenkassen ein administrativer Kraftakt mit hoher Fehleranfälligkeit.

• Verschachtelte Bedingungen: Die Berechnung der Belastungsgrenze hängt von komplexen Faktoren ab (Bruttoeinnahmen, Haushaltsgröße, chronische Erkrankungen, Alter).
• Unstrukturierte Daten: Versicherte reichen Nachweise (Lohnabrechnungen, Atteste, Quittungen) oft in völlig unterschiedlichen Formaten und Qualitäten ein.
• Hoher manueller Aufwand: Sachbearbeiter:innen müssen Daten händisch aus Dokumenten übertragen und komplexe Rechenwege manuell validieren.

Lösung

Wir haben den Prozess durch eine Kombination aus moderner Extraktion und regelbasierter KI automatisiert.

• Intelligente Extraktion: Ein KI-gestütztes Tool liest unstrukturierte Dokumente aus und befüllt automatisch die digitale Antragsmaske.
• Digitale Logik-Map: Mit ARUM wurde das gesamte Regelwerk der Zuzahlungsbefreiung visualisiert und als logische Grundlage für die Entscheidungshilfe hinterlegt.
• Rule AI & Simulation: Die Automatisierung wurde mittels Rule AI umgesetzt und vorab durch simulierte Testfälle auf Herz und Nieren geprüft, um eine 100%ige Korrektheit der Bescheide sicherzustellen.

Ergebnis

Die Automatisierung führt zu einer spürbaren Beschleunigung für Krankenkasse und Versicherte.

• Dunkelverarbeitung möglich: Standardfälle können durch die hohe Extraktionsgüte und klare Logik vollautomatisch („dunkel“) verarbeitet werden.
• Fehlerfreie Berechnung: Die Rule AI garantiert eine präzise Ermittlung der individuellen Belastungsgrenze (1% vs. 2%) ohne manuelle Rechenfehler.
• Kürzere Wartezeiten: Versicherte erhalten ihren Befreiungsausweis deutlich schneller, was die Kundenzufriedenheit steigert und den telefonischen Rückfrageaufwand reduziert.